近年来，随着人口流动性的增强，异地就医逐渐成为常态，然而，尽管国家在推进异地就医直接结算制度方面取得显著进展，仍有大量参保人在异地就医过程中，尤其是在门诊费用报销方面，遇到实际障碍，本文聚焦于“异地备案后门诊未报销”的问题，探讨其成因、政策空白及优化建议，以期为医保制度改革提供有益思考。
一、异地就医备案制度的初衷与现状
为了回应跨省人口就医需求，我国从2016年起逐步推进异地就医直接结算制度，允许参保人员在工作、居住、长期外出等情况下到异地备案，享受与参保地一致的医保待遇，按照政策设定，备案成功后，参保人应在符合条件的异地定点医疗机构享受住院及部分门诊待遇，然而，从实践来看，备案并不等同于门诊费用的无障碍结算。
据国家医保局数据，截至2024年底，全国已开通异地就医直接结算的定点医疗机构超过7万家，但主要集中于住院费用和部分门诊慢特病，普通门诊报销制度尚未全面覆盖，成为制约异地医保结算功能发挥的重要瓶颈。
二、异地备案后门诊未报销的主要原因
普通门诊未纳入全国联网直接结算范围
目前，跨省异地就医普通门诊费用的直接报销，在制度设计上尚未实现全国范围联网结算，多数地区仅对门诊慢性病、特殊病种开通门诊待遇结算，而普通感冒、检查、化验等基础门诊项目尚需垫付费用，回参保地手工报销。
备案仅解决了住院和特病门诊结算
备案流程多为线上完成，形式上已简化，但备案的功能偏重于住院费用的结算便利，普通门诊则被排除在自动结算体系之外，因此，即使完成了异地备案，门诊费用仍然需要垫付、留存发票，之后回到参保地线下报销，费时费力。
各地政策不统一，执行标准存在差异
虽然国家医保局制定了统一的备案标准，但具体到地方执行，各地医保部门对于异地门诊报销的范围、比例、材料要求等，存在较大差异，有些城市开通了普通门诊结算试点，有些则仍停留在初步探索阶段，制度的不统一性导致参保人对政策理解存在偏差，易出现“以为可以直接报销”的误解。
异地医疗机构未实现信息互通
由于医保信息系统尚未完全全国联网，部分异地医院无法与参保地系统同步医保账户信息，导致即使系统显示已备案，医院医保窗口仍无法识别其待遇等级或核销权限，形成“技术备案”与“实际待遇”脱节的困境。
三、政策分析与制度完善方向
推动普通门诊费用全国联网直接结算
国家层面应加快普通门诊结算制度改革，纳入异地就医直接结算范畴，并在数据接口、平台兼容、医保支付标准等方面统一部署，实现备案后门诊费用与住院一样直接扣费、即时结算，是提升医保服务公平性的关键举措。
完善异地就医定点医疗机构名单与结算类型标注
目前医保平台公示的定点医疗机构多未明确区分“可门诊结算”与“仅住院结算”，应通过医保App、微信公众号等渠道，明确告知参保人异地可结算的具体项目，避免不必要的费用纠纷。
探索医保电子凭证功能拓展
医保电子凭证已在多数地区推广，但其功能多局限于参保地结算，未来应探索基于电子凭证的跨区域医保识别机制，让凭证不仅记录身份，还承载待遇信息，实现就医地与参保地政策无缝对接。
加强参保人政策知情权教育
大量门诊报销失败案例来自于信息不对称，应通过社区宣讲、医院张贴、线上课程等多种形式，加强对异地备案、医保待遇、报销流程的科普教育，尤其对老年人群体，应开设绿色通道和简明指引。
四、典型案例剖析
案例：李女士为上海市职工医保参保人，因长期照顾外孙，于2024年初在重庆完成异地就医备案，2025年春节期间，因喉咙不适前往重庆市某社区卫生服务中心就诊，花费检查及药品费用共计236元，然而在医保窗口被告知，普通门诊无法联网结算，仅能自费，日后携带发票回沪报销。
分析：该案例说明，即便完成备案，若定点医疗机构未开通门诊直接结算功能，或参保地尚未开通异地普通门诊报销机制，则费用只能通过线下流程报销，这类情况对异地长期居住人群、随迁老人、外地务工者而言，影响尤为显著。
五、结语与政策展望
异地备案制度的初衷是实现医保待遇的连续性与公平性，打破区域壁垒，便于参保人享受同质化医疗服务，然而现实中，门诊费用报销的局限性使这一制度功效大打折扣。
建议国家医保局将异地普通门诊费用结算纳入顶层设计改革中，加快推进医保信息系统一体化，逐步实现“住院、门诊、药店”全流程覆盖的异地结算服务体系，只有真正消除“备案不等于报销”的误区，医保服务的便利化、公平化才能落到实处。