天津市在推进全民健康保障体系建设的进程中，积极探索“互联网+医疗保障”模式，开发并推广“健康优加”App，为市民提供便捷的医疗费用二次报销服务，本文围绕该App的应用背景、功能设计、运行机制及其社会效益进行探讨，旨在为智慧医保体系建设提供经验借鉴。
一、背景与发展需求
随着医保制度的不断完善，天津市医疗保障局针对大病患者及高额医疗支出人群，建立了二次报销制度，在基本医疗保险报销后，通过补充保障机制进一步缓解居民负担，然而，在实际运行过程中，传统的线下申请流程存在材料繁琐、审批周期长、信息透明度低等问题，影响了政策的落实效果。
“健康优加”App的推出正是为解决这一痛点，借助数字化手段提升医保服务效率，推动医疗保障服务向智能化、便民化方向发展。
二、“健康优加”App功能架构
“健康优加”App由天津市医疗保障局联合相关科技企业共同开发，具备以下主要功能：
1. 线上申请与资料提交
用户在完成基本医保报销后，可通过App在线提交二次报销申请，申请材料包括就医发票、诊断证明、费用清单等，均可通过拍照或电子文件形式上传，系统支持OCR智能识别技术，大幅降低手工录入错误。
2. 报销进度实时查询
App设置“申请进度查询”功能，用户可实时查看审核流程进度，涵盖材料接收、初审、复审及资金发放等多个环节，增强了服务透明度和用户信任感。
3. 智能辅助审核系统
通过大数据分析与人工智能算法，App后台可对提交材料进行智能识别与初步审核，提高工作效率，系统能识别重复报销、超标准费用、非医保目录药品等情况，辅助人工复核，降低风险。
4. 数据共享与一体化管理
App与天津市医保结算平台实现数据互通，患者就医数据、医保支付记录、参保信息等均可自动调取，实现“一次认证，多次使用”，同时，平台还接入了定点医疗机构的系统，提升审核与报销效率。
三、运行机制与管理模式
“健康优加”App的运营实行政企合作、统筹管理的模式：
1. 统一平台运营
天津市医疗保障局主导平台规则制定和数据监管，第三方技术公司负责平台建设与日常维护，形成明确的职责分工与技术支持体系。
2. 标准化审核流程
平台依据《天津市城乡居民大病医疗保险二次报销实施细则》设定审核标准，审核内容涵盖费用类别、诊疗项目、医保目录等内容，确保审批结果公平、公正、合规。
3. 隐私与数据安全保障
在信息安全方面，App遵循《个人信息保护法》及《网络安全法》相关规定，对用户数据进行加密处理，设置多级权限管理与操作日志记录，防止信息泄露和滥用。
四、社会效果与用户反馈
自上线以来，“健康优加”App在天津市的推广覆盖率不断提升，据2024年医保局统计，使用该App提交二次报销申请的用户较传统渠道增长72%，线上审核通过率稳定在88%以上。
1. 提升了服务效率
用户从提交申请到完成报销的时间由原来的15个工作日缩短至平均7个工作日，简化流程的同时也节省了人力成本，缓解了窗口单位压力。
2. 降低了群众负担
多数二次报销申请人群为长期慢病患者或重大疾病患者，其医疗费用支出较高，通过该平台实现高效便捷的二次报销，有效缓解了家庭经济压力，提高了群众的满意度和获得感。
3. 优化了监管与评估体系
App后台支持对报销数据进行统计分析，协助医疗保障部门掌握资金流向、报销结构和异常行为预警，为政策优化提供数据支持。
五、面临问题与改进方向
尽管“健康优加”App已取得初步成效，但在实际运行中仍存在一些问题：
1. 老年人使用门槛偏高
部分年长用户在操作智能手机方面存在困难，尤其是在拍照上传材料、实名认证等步骤中，依赖子女或社区工作人员协助，未来需加大无障碍设计投入，例如推出“简洁模式”“语音助手”功能。
2. 部分医院数据对接不畅
由于医疗信息系统标准化程度不一，部分医院尚未实现数据实时上传或自动对接，影响了系统审核效率，建议加快推进电子病历共享平台建设，形成医疗机构与医保平台之间的高效联通机制。
3. 用户服务机制需进一步完善
目前App主要提供静态信息查询与材料提交，缺乏在线客服、政策解读等互动性服务，未来可引入AI客服、智能问答系统及在线咨询模块，提升用户体验。
六、结语
“健康优加”App作为天津市深化医保数字化改革的重要成果，标志着医保服务从传统模式向智慧化、便民化方向迈出坚实一步，其在简化流程、提升效率、增强透明度方面发挥了重要作用。
未来，随着技术升级与政策完善，平台有望进一步实现多险种联动、跨区域服务扩展与智能风险控制，为实现更加公平、可持续的医保制度建设提供有力支撑。
